中医界所传中药“十八反”

经方善治急症，倘若方证相应，效如桴鼓。中医界所传中药“十八反”、“十九畏”到底反不反？我们从经方家胡希恕先生的病案中能得到启示。

治疗经过

蔡某，男，48岁。1964年11月23日初诊。

患者1962年12月诊断为胸膜炎、肠系膜淋巴结核。经治疗后长期发作腹痛、不规则发热，检查血沉高，时自汗盗汗，肠鸣矢气。今腹痛复发，已持续14日未已，在河北省保定市曾服中药10余剂不效，而来京求治。现症见午后高烧40℃，自汗、盗汗甚，腹痛剧甚，胃脘亦痛，时欲呕，苔白腻，脉沉弦紧。

胡希恕先生辨证此为太阳太阴合病证，先以温中化饮急治其里，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤。

处方：川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大枣三枚，半夏12克，生姜10克，茯苓10克。3剂，水煎服。

二诊：服上药腹痛减，胃痛、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。仍属太阳太阴合病，此为黄芪建中汤证。

处方：生黄芪10克，桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣3枚，炙甘草6克，饴糖50克。3剂，水煎服。

三诊：药后热渐退，汗出已减，继服3剂。

四诊：热平身凉和，但晚上仍腹痛肠鸣。再与11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

分析与体会

本案初诊，因见不规则发热、自汗、盗汗，又见胃腹痛剧甚、时欲呕、苔白腻、脉沉弦紧，此为典型的太阳太阴合病，且为太阴急重证，表里同病，若属太阳太阴合病，急则先救其里，故虽有表证，当先治太阴。

继辨方证，根据寒饮上迫、腹痛呕吐，可予附子粳米汤为宜。附子粳米汤见于《金匮要略·腹痛寒疝宿食病》第10条：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”本方证病机为寒饮自下而上迫，方中以附子温中驱寒，半夏逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中缓急止痛，故治里有寒饮、呕吐、胸胁逆满而腹中痛甚者。本案寒饮上冲，腹痛、呕吐，此方为宜。加生姜合为小半夏汤，加强温中止呕之功。加茯苓淡渗利水，增强化饮之力。

二诊：腹痛减，胃痛、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。六经仍属太阳太阴合病，此为里证已缓而表证明显。表虚不固，此黄芪证，故治以温中固表之法，予黄芪建中汤。此则根据太阳太阴合病，缓则表里同治之法也。方用黄芪固表，以发汗止汗；小建中汤温里建中。表里同治。

三诊：如前，四诊热平身凉和，为表证已解；腹痛肠鸣，里饮仍在，故温中化饮，治在太阴。此时病情单纯，独在太阴，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤愈。

此例虽病程较长，发病危急、险重，却因方证对应，辨证准确，12剂治愈。这里要说明的是，高烧却用热药，这里体现了经方医学的科学性，因此，刘渡舟教授在评价胡希恕先生的学术特点时谓：“此得力于仲景之学也！”

附子粳米汤本为救急、救命之良好的方剂，但后世医师却畏于附子、半夏同伍为“十八反”之配伍禁忌，鲜有应用。仲师教导，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，此乃辨证论治之守则，揭示了临床愈病之理即方证相应。

仲景书未记载十八反、十九畏，而且多有应用，经方中仅仅明确涉及十八反的方剂即有附子粳米汤、甘遂半夏汤、赤丸，如果再考虑到合方，则其不可胜数，临床多获良效。近年来，不断有学者报道，在临床实践中，部分“相反”“相畏”药物使用有相反相成的作用，而并未发现明显毒副作用。亦有学者于实验室研究，亦未看到相反或不良反应。历代医家成功地将相反药物应用于临床者亦不乏其例。如甘遂半夏汤中甘草反甘遂；鸡鸣紫苏散中人参与藜芦同用；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤均合用甘草与海藻。倘若真正按照“先辨六经，继辨方证”的准则来辨析疾病，则不必过于纠结这些所谓的“相反”“相畏”。唯辨证所选，病情所需，遵仲景之训“有是证，用是方；有是证，用是药”。

十八反、十九畏的产生和科学性屡遭质疑和批判，正确的认识是关键，如能继承仲景学术，同时通过临床实践，自能决定其取舍。

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